中山大学关于印发《中山大学公费医疗 管理办法》的通知

校机关各部、处、室，各学院、直属系，各直属单位，各附属医院（单位），产业集团，各有关科研机构：

为了加强学校公费医疗管理，进一步健全和完善公费医疗管理制度，学校根据实际情况，修订了《中山大学公费医疗管理办法》，经2020年第12次校党委常委（扩大）会议审议通过，现予以发布，请遵照执行。

中山大学

2020年7月7日

中山大学公费医疗管理办法

第一章  总则

第一条  为了加强学校公费医疗管理，进一步健全和完善公费医疗管理制度，根据《公费医疗管理办法》（卫计字〔89〕第138号）、《省直单位公费医疗管理办法实施细则》（粤卫〔1990〕第187号）、《关于加强省直公费医疗病人特殊检查、治疗管理的通知》（粤劳社〔2000〕167号）、《关于执行〈关于进一步完善省直公费医疗管理有关问题的通知〉具体问题的通知》（粤社保函〔2012〕20号）及省委保健委有关文件规定，结合学校的实际情况，制定本办法。

第二条  学校公费医疗制度是学校为保障教职工身体健康而实行的一项保障制度，坚持“保障基本医疗，禁止浪费”的原则。医疗费用由国家、学校、个人各负担一定比例。

第三条  享受公费医疗待遇的人员范围包括：

（一）学校本部在岗事业编制人员。

（二）在学校领取离退休待遇的事业编制人员。

（三）学校在站以及因期满考核优秀申请延期并由学校承担延期期间薪酬待遇的科研博士后研究人员。

（四）经学校批准或学校签订合同约定可享受学校公费医疗待遇的人员。

第四条  学校教职工在享受公费医疗权利的同时，有遵守公费医疗规章制度的义务。

第二章  公费医疗管理机构职责

第五条  医院管理处是学校公费医疗管理的主体责任部门，主要职责包括：

（一）根据国家及省市有关公费医疗的政策，制定并落实学校公费医疗管理相关制度；

（二）负责公费医疗经费预算编制及执行，组织协调、开展与高校、省直公费医疗部门调研等工作；

（三）审核和审批享受公费医疗待遇的教职工的医疗费用，处理公费医疗报销异议及职工医疗证的办理；

（四）统计分析学校公费医疗经费的使用情况，定期向学校汇报经费使用情况及存在问题；

（五）监督检查承担各校区（园）门诊部及定点医院执行学校公费医疗管理制度的情况；

（六）宣传公费医疗政策；

（七）其他公费医疗管理相关事宜。

医院管理处下设公费医疗管理办公室（以下简称“公医办”）具体负责上述各项工作。

第六条  承担学校公费医疗任务的各附属医院具体职责如下：

（一）参照省直公费医疗对定点医院的要求，加强病人合理用药、检查、治疗及收费等管理，保证基本医疗，保证公费医疗制度的正确实施；

（二）根据省委保健委对保健基地医院的要求，切实按规定做好学校省级保健对象的医疗保健工作；

（三）每年3月或根据要求向公医办提供医院最新的药品目录及检查治疗目录（包括价格及医保、公费医疗类别），支持及配合学校公费医疗管理；

（四）负责各校区（园）门诊部的医院，加强门诊部的管理，执行分级诊疗制度。

第三章  职工医疗证的管理

第七条  职工医疗证的领发和补办

职工医疗证是教职工享受公费医疗待遇的重要凭证。

享受公费医疗待遇的教职工在报到时，需到三级甲等公立医院或校区（园）门诊部体检，经校区（园）门诊部审核体检报告后，凭到校通知或博士后进站会知和小一寸相片到学校公医办办理职工医疗证。

职工医疗证只限本人使用。首次办理职工医疗证不收取工本费，如遗失，持校园卡及本人照片到学校公医办补证，补证收费5元。

第八条  职工医疗证的注销或暂停使用

教职工享受的公费医疗待遇自其调出、辞职、被辞退、被解聘、被开除或死亡等任一情况发生之日终止，公医办根据学校通知停止其公费医疗待遇，并注销其职工医疗证。

因公或因私出国或出境超过三个月，公医办暂停其在校区（园）门诊部就医记账资格。出国或出境返回后凭返校通知或其他资料到公医办恢复其在校区（园）门诊部就医记账资格。

第四章  公费医疗的就诊医院

第九条  定点医院

学校遵循以附属医院为主体，兼顾相关特定专科医院，适度就近医治的原则，确定学校公费医疗就诊定点医院。定点医院包括：学校各附属医院及各校区（园）门诊部、广州市惠爱医院（广州市脑科医院）、广州市胸科医院、广州市第八人民医院、广州医科大学附属第二医院（限昌岗东路250号院本部）、广东省中医院大学城医院（限东校园教职工）。

此外，广东药科大学附属第二医院（新海医院）和广州市越秀区黄花岗街社区卫生服务中心为教职工因脑血管意外后遗症、癌症等疾病终末期需住院的定点医院。

急诊不受上述定点医院限制，可就近在医保定点医院就诊，按定点医院比例报销。

第十条  以下情况，经审批后，就医费用可参照定点医院报销比例报销：

（一）教职工因个人需要住养老院，需在附近医保定点医院就医的，由本人提出申请，经公医办审批后按定点医院比例报销。

（二）教职工因年老体迈、身体极度虚弱，不方便到学校定点医院就医，需在住家附近的公立医院就医的，由本人提出申请，经公医办审批后按定点医院比例报销。

（三）教职工在境内同一异地居住3个月以上，由本人提出申请，经公医办审批后可以在当地选定两家公立医院（一家社区卫生服务机构或基层医疗机构和一家综合性公立医院）就医，按定点医院比例报销。

（四）教职工回原籍地公立医院分娩的，由本人提出申请，经公医办审批后按定点医院比例报销（仅限产检、分娩及产后复查的医疗费用）。

（五）教职工因公出差或因私外出、探亲期间，因突发急症，可就近在医保定点医院就医，按定点医院比例报销（国外及港澳台地区发生的医疗费用不予报销）。如需连续诊治或住院治疗应及时与公医办报备，病情稳定后回学校定点医院医治。

第十一条  特色医院

教职工因病情需要可到以下特色医院就医：广州市正骨医院（广州市东风中路142号）、广东省中医院（大德路111号）、广东省中医院二沙岛分院（广州市二沙岛大通路261号）、广东省中医院珠海医院（珠海市香洲区吉大景乐路53号）、广州中医药大学第一附属医院（广州市机场路16号大院）。

第十二条  非定点医院

除第九条、第十条、第十一条所列医院以外的公立医院均为非定点医院。教职工到非定点医院就医的，按非定点医院比例报销。

第十三条  省级保健对象除在学校定点医院就诊外，还可选择到省内保健基地医院就诊。因病情需要到省外或省内非定点医院就诊，按照有关程序办理转院，就诊治疗所产生的医疗费用由保健对象本人先行垫付，治疗结束后到公医办报销。

第五章  公费医疗开支范围和报销规定

第十四条  公费医疗开支范围

公费医疗报销参照《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）》及有关规定执行。对未列入开支范围及不符合报销范围的不得在公费医疗中报销（见附件1、附件2）。门诊、住院医疗费中超出报销范围和超出省市卫生、物价部门规定的非营利性医疗机构收费标准的费用由个人自理。

第十五条  公费医疗报销标准

    医疗费用报销比例，床位费报销标准，限定适应症的药品报销标准，特殊检查、检验、治疗及相关材料报销标准，医疗费用报销限额详见附件3。

第十六条  公费医疗报销用药规定

（一）药量规定

1．用药量规定详见表1。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，医生应当在处方及病历上注明原因并再次签名。校区（园）门诊部通过系统控制药量，设定药量最多不超过14天。

2．特殊慢性病（如肺结核、精神病、糖尿病、高血压、脑血管疾病、心脏病、肿瘤、瘫痪等）患者外出（出差、探亲）凭出差证明（或申请）带药，经公医办审批，最多可带30天的治疗性药品（不包括中成药、中草药等辅助性药品）。

表1用药量规定

（二）药费限额规定

在校区（园）门诊部就诊，每人每天不超过两张处方（且所开药物非同类型），每张处方费用不超过200元。

在校区（园）门诊部以外的医院就诊，符合药量规定的医疗费用按本办法第十四条、第十五条规定报销，超出药量规定的医疗费用，公医办有权拒绝受理报销。

（三）其他用药规定

不开单味或多味调理性药；不开协定处方药。

每次门诊同疗效药品不得同时使用；与疾病无关的药物不用；无明确疗效的药物不用；同1天不能开2张及2张以上相同药物的处方，不开未来日期的处方。

违反上述规定的用药，公医办有权拒绝受理报销。

第十七条  省级保健对象的医疗待遇标准（含报销项目范围、报销标准、用药规定）按照省委保健委有关文件执行。

第十八条  医疗费用报销程序

医疗费用报销必须附财税部门统一监制的票据及费用清单（门诊清单、住院医疗费用分类汇总表），凡不使用财税部门统一监制的票据、缺少费用清单，公医办审核时一律不予报销。

所有的财税部门统一监制的医疗票据应在发生年度的次年3月31日前报销，过期作废。

（一）门诊医疗费用

在校区（园）门诊部就诊：医疗费用中学校公费医疗承担部分由门诊部记账，个人自负部分按规定支付。

在校区（园）门诊部以外的医院就诊：个人先全额支付医疗费用后，携带相关资料到公医办审核报销，报销费用由学校财务部门转账至个人工资账户。

门诊医疗费用报销需携带资料：财税部门统一监制的医疗票据、门（急）诊费用清单、检查和检验结果、医疗证、病历。

（二）住院医疗费用

个人先支付医疗费用后，携带相关资料到公医办审核报销，报销费用由学校财务部门转账至个人工资账户。

教职工因患重大疾病住院，可凭入院通知单、催款通知单和医疗证到公医办办理借款。借款坚持“限额借款，前账不清，后账不借”的原则，具体规定详见附件4《中山大学享受公费医疗教职工医疗借款流程》。

    住院医疗费用报销需携带资料：财税部门统一监制的医疗票据、住院医疗费用分类汇总表、出院小结、疾病证明书、医疗证、借款单（如有借款）。

第六章  责任追究

第十九条  享受公费医疗待遇的教职工应自觉遵守公费医疗管理的有关规定，不得将医疗证转借他人使用，不能以自己名义为他人开药。违反规定的，公医办予以提醒和警示；拒不改正的，医院管理处停其公费医疗待遇半年，在此期间就诊的医疗费用自理。

第二十条  学校公费医疗记账的各校区（园）门诊部和附属医院应严格执行本办法。

学校各校区（园）门诊部严禁人情开药、非本人使用医疗证开药，医院管理处不定期开展处方检查，如检查发现校区（园）门诊部存在违反本规定的情况，医院管理处有权从应付的医疗费中直接扣款。

对违反本办法违规超范围或超额记帐的校区（园）门诊部和附属医院，经医院管理处查实并造成学校损失的，责令相关责任单位和个人改正并赔偿损失，情节严重的给予通报批评。

第二十一条  医院管理处对教职工公费医疗费用负有报销审核责任。核报人员对违反规定的行为不予制止和纠正，又不向主管领导报告的，应当承担责任。有下列行为之一的核报人员，应当追究其责任：

（一）未按规定核减超范围或超标准开支的费用；

（二）未严格审核费用报销有关审批手续；

（三）对审核过程中发现的虚列、虚报、冒领支出的行为不予制止；

（四）存在其他违规行为。

第二十二条 财务、审计等职能部门对公费医疗经费开支费用负有监督检查责任。有下列行为之一的财务审核、稽查人员和职能部门审查或审批人，应当按照有关党纪法规和学校管理规定追究其责任：

（一）对检查发现的超范围或超标准报销费用的行为隐瞒不报；

（二）对检查发现的虚列、虚报、冒领支出的行为隐瞒不报；

（三）未按照规定的程序和要求进行审查或审批；

（四）伪造、变造、故意毁灭原始凭证，或者编造、篡改财务信息；

（五）存在其他违规行为。

第二十三条 违反本办法并构成违纪的，由学校各级纪检监察机构按照管理权限，根据有关党纪法规和学校管理规定予以严肃处理；需要问责的，根据有关党纪法规和学校管理规定对有关部门、单位及其领导人员实施问责；构成违法犯罪的，移送有关机关处理。

第七章  附则

第二十四条  本办法实施期间，相关部门对《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）》进行修订或修改的，按新颁布的规定执行。

第二十五条  本办法由医院管理处负责解释。

第二十六条  本办法经由2020年第12次校党委常委会审议通过，自发布之日起施行。原《中山大学公费医疗管理办法》（中大医管〔2019〕2号）同时废止。

附件1

公费医疗不予支付的用药范围

附件2

公费医疗不予支付的诊疗项目和生活服务设施费用

附件3

公费医疗报销标准

一、医疗费用报销比例

根据人员类别、就诊医院设定公费医疗费用报销比例标准。具体见表1 (以下简称“标准”)。

表1公费医疗费用报销标准

二、床位报销标准

按职务职称和职级设定住院床位费最高报销标准。具体见表2及附注。

表2床位报销标准

注：特殊床位费指层流洁净病房、监护病房、特殊防护病房等床位费。

三、限定适应症的药品报销标准

限定适应症的药品指《药品目录》备注中明确限某种疾病使用的药品。使用限定适应症的药品，必须有相应的临床诊断依据。

    教职工符合适应症使用限定适应症的药品按表1标准报销，不符合适应症使用限定适应症的药品按以下标准报销：

    1．在职、退休教职工因抢救使用限定适应症的药品按表1标准报销；因患恶性肿瘤使用限定适应症的药品，个人自付50％后按表1标准报销；其他情况使用限定适应症的药品不予报销。

    2．离休人员及省级保健对象使用限定适应症的药品，按照表1标准报销。

四、特殊检查、检验、治疗及相关材料报销标准

（一）门诊特殊检查、检验报销标准

门诊特殊检查、检验是指根据省直公医规定门诊可报范围内的单项费用超过300元的检查、检验项目，如：电子胃镜和肠镜、24小时动态心电图、骨扫描、CT、MR、ECT、C-13呼气试验、组织切片基因检测、印迹杂交技术、白细胞特异性和组织相关融性抗体检测等，报销标准具体见表3及附注。

表3门诊特殊检查、检验报销标准

注：检查、检验结果阴性包括：正常、正常范围内、未见异常、退行性改变、阴性等。

（二）正电子发射计算机断层（PET-CT）报销标准

教职工因怀疑恶性肿瘤做PET-CT检查，检查结果“阳性”的，在职、退休教职工检查费用个人自付50％后按人员比例报销；检查结果“阴性”的，在职、退休教职工检查费用不予报销。已确诊癌症的教职工做PET-CT检查，在职、退休教职工检查费用个人自付50%后按人员比例报销。PET-CT检查费用每年只报销一次。

离休人员及省级保健对象PET-CT检查费用按表1标准报销。

（三）特殊治疗及相关材料报销标准

1．教职工因病情需要安装各种人造器官和体内置放材料（如：人工关节、人工喉、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等），经治疗单位出具证明和学校公费医疗管理部门审批，使用国产材料，按表1标准报销；使用非国产材料，在职和退休教职工个人自付40％后，按表1标准报销；其中，血管支架按不超过3万元/个、人工晶体按不超过3000元/个、心脏起搏器按不超过5万元/套的限额，在限额内（低于限额标准的按照实际价格）不分国产材料、进口材料统一按表1标准报销；超出限额部分公费医疗不予报销。离休人员及省级保健对象使用非国产材料按表1标准报销。

2．冠脉造影术、冠脉支架植入术、冠脉搭桥术、冠脉成形术、心脏射频消融术、心导管球囊扩张术、引流术、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗、体外碎石术、激光治疗术、介入检查治疗手术费用按人员类别比例报销。未列入公医报销范围的特殊检查、治疗、材料等项目一律自费。

3．口腔治疗

口腔治疗主要是指口腔一般治疗、牙体牙髓治疗、牙周治疗等。

上述治疗中涉及的检查、治疗中的特殊材料及仪器加收等费用（如纳米树脂、热牙胶、自酸蚀、特殊仪器、特殊材料、超声加收等）由个人自付，其余属于公费医疗报销范围的，在职、退休教职工按表1标准报销。离休人员公费医疗报销范围内的检查、治疗费用均按表1标准报销。

洁牙、义齿、镶牙、种牙、正畸等治疗所涉及的所有医疗费用由个人自理。省级保健对象按照省委保健委关于部分报销项目有关规定报销。

4．高压氧治疗报销范围

符合以下疾病诊断范围的可报销高压氧治疗费用：

（1）急性一氧化碳中毒及中毒性脑病；

（2）急性气栓症；

（3）急性减压病；

（4）某些有害气体（硫化氢、液化石油气、汽油等）中毒；

（5）急性氰化物、安眼药、奎宁中毒所致的视力障碍、脑水肿和意识障碍；

（6）厌氧菌感染（气性坏疽、破伤风等）；

（7）窒息；

（8）视网膜动脉栓塞；

（9）心肺复苏后急性脑功能障碍（电击伤、溺水）；

（10）挤压伤及挤压综合症；

（11）急性末梢循环障碍；

（12）急性视网膜中央动脉栓塞；

（13）急性眼底供血障碍；

（14）断肢（指、趾）再植术后的末梢循环障碍；

（15）重症脊髓损伤；

（16）突发性耳聋（发病10日内）；

（17）急性脑梗塞（三个月内）；

（18）脑外伤；

（19）中心性浆液性视网膜病变和视网膜震荡（眼球钝挫伤所致）；

（20）骨折不愈合或迟缓愈合（三个月内）。

5．一次性医用材料

在报销范围内的可单独收费的一次性医用材料，单价在300元以下的按表1标准报销；单价在300元及以上的，在职和退休教职工个人自付40％后按表1标准报销，离休人员、省级保健对象按表1标准报销。

（四）医院新确定或新开展的检查、检验、治疗项目，收费标准未经物价、卫生部门批准及省劳动保障行政部门备案的，费用自理。

五、医疗费用报销限额管理规定

在职、退休教职工个人门诊、住院医疗费用学校公费医疗年度报销金额达到50万元后，超出部分将按“分段累进增加自付比例”原则报销：即每增加10万元内限额报销，需提高自付比例5%。如原50万元内报95%，50-60万元之间则按90%报，60-70万元之间按85%报，如此类推；如非定点医院原报60%， 50-60万元按55%报、60-70万元按50%报，如此类推。

离休人员、省级保健对象不设报销年限额。

中山大学校长办公室      主动公开          2020年7月9日印发