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珠海校区学生参加城镇居民医疗保险须知

一、参保年度及缴费

        【参保年度】每年7月1日至次年6月31日为一个保险年度。

        【参保缴费】医疗保险费按年度一次性足额缴纳。缴费标准为每年每人350元,其中个人缴纳100元,政府资助250元。

        【缴费方式】个人缴费统一从学生本人用于学校代扣代发的银行账户中代扣。

       二、就医须知及待遇标准

        (一)就医须知

        1.医保基金支付方式:在珠海市医保定点医疗机构发生的住院、门诊特定病种的医疗费用,由医疗机构和参保人员进行结算,属于基金支付的费用,由医疗机构记账;属于个人支付的费用,由参保人现金支付。

        2.就诊流程

 

        (二)医疗待遇学生社会基本医疗保险包括普通门急诊、门诊特定病种及住院三部分

        1.普通门急诊

        首诊医疗机构:中山大学附属第五医院珠海校区门诊部

        参保人在选定的门诊统筹定点医疗机构就医发生的门诊费用由门诊统筹基金支付70%,个人自付30%。

        经同意转诊或在市内其它门诊统筹定点医疗机构急诊的,所发生的普通门诊诊查费及符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的普通门诊医疗费用由门诊统筹基金支付30%,个人自负70%。社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元(含自负部分)。

        报销范围:①普通门诊诊察费。②符合基本医疗保险支付范围的药品、医疗服务设施费用。③三大常规、生化、黑白B超、心电图以及其他符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目费用。

       2.门诊特定病种

        门诊特定病种包括13种疾病,详见下表:

表1  珠海市学生医疗保险门诊特定病种目录

病    种

支付限额

(含自付部分)

支付比例

1、骨关节和骨骺损伤第一年(即原骨折后第一年)

1000元

60%

2、结核病(活动型)

5000元

3、癫痫

5000元

4、精神类疾病:精神分裂症、创伤后应激障碍、心境障碍(情感性精神障碍)、强迫症

5000元

5、再生障碍性贫血

10000元

6、难治性肾病

10000元

7、血友病

10000元

8、系统性红斑狼疮

10000元

9、重型β-地中海贫血

10000元

10、慢性肾功能衰竭

10000元

11、恶性肿瘤(含恶性血液病)

10000元

12、造血干细胞移植术后第一年

40000元

13、肾移植术后

50000元

 

 

        3.住院

        (1)住院医疗费用最高限额

        参保人可享受的核准医疗费用最高限额按本人连续缴费时间确定:

        ①连续缴费时间在6个月以内(含6个月)的,限额5000元(含自费部分。下同)。②连续缴费时间6个月以上、1年以下(含1年)的,限额10000元。③连续缴费时间1年以上、2年以下(含2年)的,限额10万元。④连续缴费时间2年以上的,限额20万元。
       (2)报销比例        2012年7月1日起大学生参加社会基本医疗保险的参保人社保年度内所发生的规定限额内住院(含血液透析和腹膜透析)的核准医疗费用,基金支付比例为:
        ①一级医院就医:支付90%。
        ②二级医院就医:2万元及以下部分(含自付部分,下同)支付75%,其余按90%支付。
        ③三级医院就医:2万元及以下部分支付70%,其余按90%支付。
        其中单价在1000元及以上的一次性材料费用由城乡居民基本医疗保险基金支付50%。
        (三)异地就医
        1.住院医疗:大学生在假期和休学、实习期间离开本市,因疾病需在家庭所在地或实习地住院治疗的,应选择当地的定点医疗机构就医,同时告知市社会保险经办机构,返校后凭学校确认其家庭所在地或实习地的证明、就医资料及相关费用单据到市社会保险经办机构办理结付手续。
        2.门诊特定病种:大学生在假期和休学、实习期间离开本市,因患门诊特定病种需在家庭所在地或实习地治疗的,应事先书面告知市社会保险经办机构,其在市外发生的门诊特定病种费用可按市内就医规定支付。
        3.急诊住院医疗:大学生在市外急诊住院医疗费用按市内定点医疗机构就医处理。
        4.普通门诊:大学生在市外发生的普通门诊医疗费用不予支付。但对因休学、实习离开本市时间一年及以上的,由学校开具相关证明,其门诊统筹年度筹资金额包干给个人使用。
       5.异地住院医疗和门诊特定病种医疗未告知的,报销40%。